Durerea lombara

Durerile lombare sunt foarte frecvente, mai ales odată cu înaintarea în vârstă, peste 60 de ani. Reprezintă o problemă importantă de sănătate publică din punct de vedere al costului tratamentului, ale dizabilităților produse, ale absenteismului de la muncă.
Coloana vertebrală este alcătuită din vertebre, care sunt separate de discurile intervertebrale , alcătuite din cartilaj ,care au și funcție de amortizare a șocurilor. Vertebrele sunt menținute în poziție de ligamente și mușchi care ajută la stabilizarea coloanei (iliopsoasul,erectorii spinali, mușchi paraspinali).
Mușchii abdominali ,situați în partea inferioară a cutiei toracice și pelvis, contribue deasemeni la stabilizarea coloanei, dar susțin și conținutul abdomenului..
In interiorul coloanei vertebrale este situate măduva spinării. In spațiile dintre vertebre emerg nervii spinali care inervează toate regiunile corpului.
Porțiunile nervilor spinali localizate cel mai aproape de măduva spinării sunt denumite rădăcini ale nervilor spinali. Acestea pot fi comprimate în cazul traumatismelor coloanei vertébrale, cu apariția durerii.

TIPURI DE DURERE LOMBARA

Există mai multe tipuri de durere lombară : locală, iradiată și reflexă.

Durerea locală

Durerea locală este cea mai frecventă, determinată de întinderi, suprasolicitări și alte leziuni. Poate fi intermitentă și surdă, sau intermitentă și ascuțită. In momentul traumatismului, apare durere bruscă. Durerea poate fi ameliorată sau agravată de modificarea poziției. Regiunea lombară poate fi sensibilă la atingere și pot apare spasme musculare.

Durerea iradiată

Durerea iradiată este profundă, surdă și se extinde din zona lombară pe membrul inferior corespunzător părții afectate, pe partea laterală sau posterioară, uneori până la genunchi, alteori până la picior. Durerea iradiată indică comprimarea unei rădăcini spinale și poate fi produsă în cazul unei hernii de disc, artroză sau stenoză spinală. Această durere este accentuată când bolnavul tușește, strănută sau se apleacă în față având membrele inferioare întinse..
Dacă presiunea asupra rădăcinii spinale este mare, la nivelul membrului inferior apar înțepături sau pierderea sensibilității, sau chiar pierderea sensibilității și a controlului micțiunii sau defecației.

Durerea reflexă

Durerea reflexă este simțită într-o zonă diferită de cauza reală. De exemplu, o persoană care suferă un infarct miocardic, simte durere în brațul stâng. De obicei durerea nu este influențată de mișcare, spre deosebire de durerea din afecțiunile musculo-scheletice.

CAUZELE DURERII LOMBARE

Majoritatea durerilor lombare sunt cauzate de afecțiuni ale coloanei vetebrale și ale mușchilor, ligamentelor , ale rădăcinilor nervoase și ale discurilor intervertebrale.
Sunt și alți factori care agravează durerea lombară, ca de exemplu obezitatea, oboseala, sau lipsa activității fizice.
Durerea lombară poate fi produsă și de afecțiuni în care nu este implicată coloana vertebrală, cum sunt afecțiuni rénale, ale tractului urinar, ale tractului digestiv sau ale vaselor de sânge.
Cele mai frecvente cauze sunt întinderile musculare și ligamentare, care sunt produse de ridicarea de greutăți, activități fizice diverse, efectuarea de mișcări bruște (căderi într-un accident de mașină), la împingerea unui obstacol, întoarcere bruscă. Alte cauze :

a) osteoartrita care produce deteriorarea cartilajului care acoperă și protejează vertebrele.Discurile intervertebrale se deteriorează cu îngustarea spațiilor intervertebrale, urmată de comprimarea rădăcinilor nervilor spinali. Ciocurile osoase pot să apară pe vertebre comprimând rădăcinile nervoase.
b) fracturile de compresie (strivire) apar când densitatea osoasă scade din cauza osteoporozei. Fracturile de compresie pot fi asociate cu comprimarea rădăcinilor nervilor spinali.
c) ruperea sau hernierea unui disc intervertebral. Când un disc este strivit brusc între vertebre, învelișul exterior al discului se poate rupe, cu apariția durerii. Porțiunea interioară a discului poate pătrunde prin ruptură, devenind proeminentă la exterior și poate comprima rădăcina nervului spinal, amplificând durerea.
La persoanele în vârstă o cauză poate fi stenoza spinală ( îngustarea canalului spinal care conține măduva spinării). Este produsă de osteoartrită, spondilita anchilozantă, spondilolistezis, artrita reumatoidă, boala Paget,etc.
d) spondilolistezis este deplasarea parțială a unei vertebre lombare. De obicei apare la persoanele care s-au născut cu o malformație care slăbește o parte a vertebrelor. In copilărie sau adolescență un traumatism minor cauzează o fractură vertebrală, vertebra alunecă spre anterior, peste cea de sub ea.
Spondilolistezis apare și la vârstnici.
e) fibromialgia este o cauză frecventă de durere cronică extinsă în mușchi și țesuturi moi situate în afara zonei lombare.
Cauze mai rare : tumori spinale, anevrismul aortei abdominale, afecțiuni digestive sau rénale, sarcina extrauterină, cancerul de ovar, etc.

Pacientul trebuie să meargă la medic imediat dacă prezintă febră sau simptome care sugerează lezarea unui nerv, afecțiune digestive, renală, anevrism aortic. Dacă durerea nu este severă și nu apar semne de gravitate, se poate adresa medicului în câteva zile.
Anumite caracteristici ale durerii furnizează medicului indicii pentru cauza posibilă :
• durere localizată într-o zonă sensibilă și este agravată de modificarea poziției este de obicei o durere locală.
• durerea de o singură parte a spatelui probabil nu este legată de coloana vertebrală.
• durerea care iradiază în jos pe picior este de obicei cauzată de compresia unei rădăcini nervoase.
• durerea moderată până la severă care nu este afectată de modificarea poziției spatelui și nu este afectată sensibilitatea este o durere reflexă.
• Durerea constantă, severă, agravată progresiv, nu este ameliorată de repaus, trezește pacientul din somn, sugerează o infecție sau cancer.
Examene imagistice sunt necesare când sunt prezente semne de gravitate și dacă durerea este persistentă.
Radiografiile zonei lombare arată doar structurile osoase și identifică modificări degenerative de osteoartrită, fracturi.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) sau tomografia computerizată (CT) oferă imagini mai clare ale oaselor, țesuturilor moi (, studii de conducere nervoasă inclusiv ale discurilor sau nervilor). Astfel , ele pot confirma hernii de disc,stenoză spinală, cancer sau infecție.
Se mai poate recurge la o biopsie,electromiografie sau studii de conducere nervoasă.

PROFILAXIA DURERII LOMBARE

Pentru prevenirea durerii lombare, cea mai eficace modalitate este o activitate fizică regulată, mai ales cu exerciții pentru întărirea și mobilitatea musculaturii spatelui .Inotul, mersul pe jos contribuie la creșterea forței musculare generale.
Se recomandă exerciții de întindere a mușchilor abdominali, fesieri și lombari, care ajută la stabilizarea coloanei vertebrale și reduc solicitarea discurilor intervertebrale.
Exercițiile de creștere a forței musculare includ mișcări pelviene și flexii abdominale.
Exercițiile de întindere se fac stând cu picioarele depărtate și apropierea genunchiului la piept.
Aceste exerciții pot amplifica durerea lombară, de aceea se vor efectua cu atenție. Orice exercițiu care produce durere trebuie oprit. In timpul oricărui exercițiu, respirația este importantă.
Menținerea unei posture corecte în poziția în picioare sau așezat, contribuie la reducerea solicitării spatelui; poziția aplecată trebuie evitată.
Scaunele trebuie ajustate astfel încât să pemită menținerea picioarelor cu tălpile pe podea, genunchii îndoiți ușor și regiunea lombară fixate de spătarul scaunului. Dacă scaunul nu oferă suport pentru spate, se poate folosi o pernă amplasată în regiunea lombară.
Persoanele afectate nu trebuie să stea mult în picioare sau jos mult timp.
Dormitul va fi într-o poziție confortabilă, pe o saltea fermă. Dacă se doarme pe spate, se va amplasa o pernă sub genunchi, iar dacă se doarme pe o parte, se folosesc perne care mențin capul în poziție neutră, iar o altă pernă trebuie pusă între genunchi având șoldurile și genunchii îndoiți ușor.
Ridicarea de greutați trebuie să se facă respectând o tehnică corectă pentru prevenirea traumatismelor spatelui. Soldurile vor fi aliniate cu umerii, genunchii vor fi îndoiți sufficient de mult încât brațele să ajungă la obiectul ce trebuie ridicat. Apoi, ținând obiectul aproape de corp, acesta este ridicat prin îndreptarea picioarelor. Astfel, se folosește forța membrelor inferioare și nu a spatelui.

TRATAMENTUL DURERII LOMBARE

Când durerea lombară este produsă de o boală specifică, se face tratamentul bolii respective care ameliorează durerea lombară.
Nu există un tratament specific pentru durerea musculoscheletică determinată de întinderi musculo-ligamentare, dar multe din măsurile generale pot fi de ajutor, ca și în cazul compresiei rădăcinii unui nerv spinal.
Măsuri generale : evitarea activităților care produc durere, analgezice, aplicații calde sau reci pe zona dureroasă, exerciții fizice.
Deci se va evita ridicarea de greutăți. Repaosul la pat nu grăbește vindecarea, iar majoritatea specialiștilor recomandă continuarea activității. Repaosul prelungit la pat slăbește mușchii și crește rigiditatea, agravând durerea lombară.
Corsetele și tracțiunile nu sunt de ajutor, chiar pot îngreuna recuperarea.
Acetaminofenul se recomandă de obicei pentru ameliorarea durerii. Dacă este asociată și inflamația se pot administra antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) .
Miorelaxantele (diazepam, metaxolona,etc) se pot administra pentru ameliorarea spasmelor musculare, dar nu se recomandă persoanelor în vârstă.
Aplicarea de căldură sau frig poate fi utilă. Se preferă frigul în primele 2 zile după traumatism, nu direct pe piele ci gheața aflată într-o pungă de plastic, se învelește intr-un prosop, se lasă 20 de minute, pauză 60 – 90 minute și se repetă aplicația. Aceasta se poate repeta de câteva ori pe zi.
Căldura se poate aplica după aceiași schemă, dar nu înainte de culcare,pentru a evita expunerea prelungită dacă bolnavul adoarme.
Masajul poate accelera vindecarea durerii cauzată de un spasm muscular sau întindere a ligamentelor. Acupunctura este recomandată de unii autori, contestată de alții.
După dispariția durerii , activități ușoare pot accelera vindecarea. Se recomandă exerciții pentru creșterea forței, a mobilității mușchilor spatelui. De asemeni se recomandă saltele ferme,, perne amplasate corect, renunțarea la fumat.
Când durerea lombară este cronică sunt necesare măsuri suplimentare. Exercițiile aerobice sunt utile, scăderea ponderală dacă este cazul.
Se recomandă stimularea electrică nervoasă (TENS). Acest current blochează transmisia impulsului nervos de la măduva spinării la creier. Dispozitivul poate fi aplicat pe regiunea dureroasă de mai multe ori pe zi, fiecare aplicare durând între 20 minute și câteva ore în funcție de severitatea durerii.
Uneori se injectează un corticosteroid cu un anestezic local în spațiul epidural, tratament eficace în sciatica produsă de hernia de disc. Această procedură ameliorează durerea, astfel încât bolnavul poate începe un program de exerciții.
Tratamentul chirurgical intervine când o rădăcină spinal este comprimată de un disc herniat și produce anestezie sau pierderea controlului micțiunii, defecației, etc. Se face în general sub anestezie generală, spitalizarea fiind de 1 -2 zile. După operație, majoritatea pacienților își pot relua activitatea integral în câteva săptămâni.

Dr. Ligia Robănescu